深度剖析“医保骗局”背后的秘密…… | 医事观察
导读
当地监管部门是充当了“保护伞”，还是与他们沆瀣一气成了“睁眼瞎”？
来源：医脉通
作者：医事观察
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2018年11月14日央视《焦点访谈》栏目曝光了一起基层医院联合假“患者”联袂“骗保”的重大新闻事件。
为了让老百姓看得起病、住得起院，我国每年都在社会医疗保险中投入大量财政资金，仅2017年全国财政医疗卫生支出预算就超1.4万亿元。然而个别医保定点医院，却打起了套取医保资金的歪主意。
根据央视记者曝光的视频内容看到以下事实——
1. 参与骗保的患者大多是中老年人，沈阳济华医院通过一个姓方的中年女性中间人介绍这些“患者”来到医院，门诊医生既没有对这些“患者”问病史，也没有对这些“患者”做任何检查，就随意编造了一种“疾病”，通过电脑录入“登记”，很快便安排这些“患者”们住进了济华医院。
2. 住院以后，“患者”们最关心的第一件事就是排队领免费午餐票。紧接着既看不到有医生查房，也看不到有护士巡视，更看不到那些应该卧床的等待诊断和治疗的“患者”，每张病床都是空置的，既没有任何医疗器械，也没有任何药物。
3. 中间人方女士负责统一收集“患者”们的医保卡，并交给沈阳济华医院的工作人员，进行登记编造“疾病”，“患者”们在什么检查也没有做的情况下，却能产生近两千元的“医疗费用”，编制虚假“住院费用明细”公开进行医患“联袂”骗保，刷卡报销。
4. 按照医保的相关规定，退休人员在一级医院住院享有97%的报销额度，据知情人介绍：在济华医院，靠中间人招来的这些老人，医院给他们办理了4天的虚假住院手续。出院时，每位老人都会被消费医疗费用上千元，以1000元为例，报销的970元医保部门会直接与医院结算，应由患者自付的30元，由医院垫付。当然，这些被医院拉来的所谓患者也不会白来的，医院还需要给他们一笔费用。据知情人透露，他们能拿到300块钱。
5. 这样拉“患者”住院挣钱的事情并非仅济华医院一家，在同样是医保定点医院的沈阳友好肾病医院同样发现有医患“联袂”骗保行为，只是这家医院相对骗的“隐晦”一点。领钱的“患者”们只是到棋牌社进行“变现交易”而已，骗保手段却“如出一辙”。
法律规定“骗保”的法律后果——
骗保违反了我国刑法的规定，构成诈骗罪。
《刑法》第二百六十六条规定：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
在这个事件中，至少有三方已经涉嫌犯罪——
1. 医院相关人员：这样大规模的吃医保最有动力、获利最多的就是医院，没有医院的配合根本无法完成，而且很有可能发起者就是他们。
2. 假“患者”：没病装病，从社保基金中套钱，虽然都是被迫或被骗，但是由于他们为了小利益协同犯罪，没有他们的参与也不可能骗保成立，同样应该严惩。根据全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释，这两类人涉嫌诈骗罪。
3. 医保主管部门的相关人员：从采访视频中就可以看出，很多“老病号”从这个医院出来就住进另一个医院，每天不是内科就是外科，病情五花八门，而且常年无歇。医保部门的工作人员在负责报销审批的时候难道就没有发现这些猫腻？也许正是他们的纵容，直接导致这种骗保行为成为了一个产业链，造成了巨大的损失，他们已经涉嫌玩忽职守罪。
值得人们警醒和反思的是以下这些——
1. 从节目中我们可以看到，基层医院“联袂”假“患者”无所顾忌地导演了一场骗保闹剧：病人是演的、诊断是假的、病房是空的，看似荒诞可笑的背后，却是国家医保资金大量流失的严肃现实。这厢基层医院“健康守门人”肆无忌惮地骗保，那厢真正有病的患者却看不起病，甚至因病致贫。
2. 这些基层医院明目张胆地违法、违规去大范围骗保，是谁给他们吃了熊心豹子胆？当地监管部门是否尽到了监管责任？大笔的医保资金被骗取，当地医保管理部门是怎么通过审核的？当地监管部门是充当了“保护伞”，还是与他们沆瀣一气成了“睁眼瞎”？
3. 各地卫生健康部门要严格加强医保资金的管理和审核，对有骗保“前科”的基层医院实施联合惩戒，严厉打击。发现一起立即吊销执照，停止营业；对相关责任人不徇私情，绝不手软；情节特别严重、触犯刑律的，必须移交司法机关进行刑事处罚。
4. 此次对涉嫌骗取医保金的基层医院实施“解除医保服务协议、停网整顿、拒付违规费用、责令整改”等行政处理，无疑是必须和必要的。但对这些骗保医疗机构仅实施行政处罚，这显然都是不够的。
5. 当笔者行文之时，得知国家医保局局长胡静林第一时间赶赴现场，督导查处工作。他指出，骗保事件性质恶劣、手段猖狂，产生了极坏的影响，暴露出医保基金监管工作还存在不少短板。各地都要以此为鉴、举一反三，结合深入推进打击欺诈骗保专项行动，加强部门协同，进一步堵塞漏洞、完善制度。特别是对有组织的恶意骗取医保基金的行为，要重拳出击、坚决打掉、决不手软，切实保障医保基金的安全运行。
与此同时，沈阳市政府今天也已致函央视，称已责令曝光的两家医院停业整顿，警方依法控制了济华医院院长叶明等5人，沈阳友好肾病中医医院法人高书勤等8人，及医保中心工作人员谢冰峰，并封存了财务、电脑资料等证据，事件正进一步调查中。
我们期待有关部门对此次涉嫌骗取医保金的医疗等机构，以及审核对医保不利的医保机构进行深入的司法调查和认定，并祭出刑法之剑，严肃处理，以儆效尤。
声明：文中案件分析只作教案，不作法律依据
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